프레스 사망사고  최종 조사서

                             대우자동차노동조합 노동안전실

■ 사고 개요

 - 2005년 8월18일(목) 09시10분 경 대우자동차 프레스공장  프레스#4라인    1호기에서 프레스부 소속 故이헌경 조합원(당 45세)이 매그너스 사이드    아우터 RH 판넬 생산 작업 중 금형에  머리가 압착되는 사고 발생,

 - 09시27분 경 119구급대 도착, 09시30분 경 세림병원 으로 후송조치, 09    시34분 경 세림병원에 도착하여 심폐소생술 실시하였으나 사망.

■ 현장상황 및 장비상태

 - 사고발생 라인은 2005년 7월1일부터 로봇자동화 설치공사를 시작하여 7    월31일 까지 설치 공사를 완료하고, 8월1일부터(작업자투입) 로봇트 티    칭 및 시운전 후 본 생산과정.

 - 현장 상황은 사고 장비의  Safety Gate 열림 및 닫힘 감지 리미트 스위    치가 철사로 묶여 있었고, MOP(조작반)의 스위치 위치는 Auto 상태.

 - 위 조건에서 안착불량을 해제하면 즉각 가동되는 시스템.

■ 문제점

1. 설비 및 안전상 문제점

① 완성검사 득하지 않은 장비를 불법적으로 무단 사용

   (산업안전보건법 제34조 2항 )

  - 사고 발생 이후 9월8일 완성검사 실시, 9월9일 부 검사필증 교부.

② 트러블 해제 후 재가동 조건이, Reset 작동 없이 자동 재가동

   되는 시스템(2단계)

  - 트러블 해제 후 즉시 재가동 되고 상부금형이 하사점까지 도달시간이     1초 이내로, 작업자가 위험구역에서 대피할 시간적 여유가없는 구조임.

  - 동종 10라인은 트러블해제 + Reset 버튼 시 재가동되는

    3단계 안전시스템.

  - 산업안전보건법에 명시된 노동부고시 『프레스제작기준, 안전기준    및 검사기준』제4조(일반기준)의 ① ③항 및 기타 규정 위배 여부    에 대해 세밀한 검토필요.

2. 관리상 문제점

① 신규설비에 대한 교육훈련 미실시 상태 생산

 - 표준작업, 안전수칙,기계작동 등 전반에 대한 교육/훈련 실시기록 없음.

 - 사고자가 표준작업, 안전수칙, 기계작동 등 전반에 대한 미숙지 가능성.

 - 사내표준 DMS -P01에 명시된 『 5.6 작업자교육 』규정 미준수.

② 설비개선/신규설치 과정 작업자관리 책임소재 불명확

   (사내표준 DMS -P01)

 -『 4.책임 및 권한 』부분에 명시된 규정이 없어 작업자 관리

   공백상태 발생.

③ 사내표준 절차 미준수 (사내표준 DMS-P01)

 - 『설비 설치 및 초기 유동관리 』에 명시된, 단계별 업무절차와 규정양

    식에 따른 기록관리가 극도로 부실.

 ④ 작업장 안전관리 부실

  - 리미트스위치 정상 작동 시, 트러블해제 후 복귀까지 지연시간으로 생     산성 현격하게 저하되므로, 관리자 묵인 또는 방조하에 타 라인도 리미     트 스위치를 철사로 묶고 작업하는 경우가 대부분이었음.

■ 결 론

- 프레스부는 작업 특성상 안착불량으로 인한 트러블이 무수히 발생하   고 있으며, 작업자가 장비에 접근하여 트러블 해제 시 중대재해 발   생 위험요소가 상존함.

- 트러블해제 순간, ‘자동 재가동’이나 ‘오작동 또는 이상 작동’   은 작업자의 생명과 직결 되는 중대 재해로 이어지기 때문에, 사고   예방을 위해 안전시스템에 한치의 소홀함도 없어야 함.

- 금번 사고의 주요인으로는

   1. 완성검사 미필 장비 불법적으로 사용

   2. 사고 설비의 안전시스템 문제

   3. 신규설비에 대한 작업자 교육훈련 미실시

   4. 사내표준 DMS-P01 『 품질경영절차, 설비설치 및 초기유동관리 』의

    ‘4.책임 및 권한’부분에 작업자관리에 대한 책임소재 불명확으로

     인한 인원관리 공백

   5. 작업장 안전관리 부실

위의 5가지가 사고유발의 주된 요인으로 판단됨.